Febre Amarela e Gestação

Frente aos surtos de Febre Amarela detectado na Região Sudeste em 2017 com risco real tendendo a se concretizar em 2018, de se estender para outras regiões do Brasil e para áreas muito populosas, a FEBRASGO, através de sua Comissão Nacional Especializada de Vacinas, orienta seus associados e a população s

obre os acontecimentos recentes e procedimentos planejados nos últimos meses pelo Min

istério da Saúde do Brasil e colocados em prática nos dias atuais, visando enfrentar este problema e, logicamente, visando proteger as mulheres já grávidas e as que pretendem engravidar. 

 

Frente aos surtos de Febre Amarela detectado na Região Sudeste em 2017 com risco real tendendo a se concretizar em 2018, de se estender para outras regiões do Brasil e para áreas muito populosas, a FEBRASGO, através de sua Comissão Nacional Especializada de Vacinas, orienta seus associados e a população sobre os acontecimentos recentes e procedimentos planejados nos últimos meses pelo Ministério da Saúde do Brasil eFebre Amarela

 

É uma doença viral aguda, febril e de gravidade variável, transmitida pela picada de mosquitos contaminados (Aedes e Haemagogus), com alta letalidade na sua forma hemorrágica (50%), sendo os meses chuvosos mais propícios (caráter sazonal). Não é transmissível entre indivíduos. A forma silvestre é endêmica entre macacos de vários locais do Brasil e a população de risco é constituída por pessoas não vacinadas e que frequentam estes ambientes, sendo esta a forma mais frequente 

em humanos. Entre 1998 e 2007 foram registrados 331 casos da forma silvestre em humanos e 147 mortes. Com a progressiva expansão das cidades para a zona silvestre, adaptação dos vetores às zonas habitadas ou pela locomoção de pessoas contaminadas nas matas para a zona urbana, há risco constante de ocorrer surtos da chamada febre amarela urbana, embora não haja registro desta forma de doença no Brasil desde 1942. De acordo com o Boletim Epidemiológico n°28/2017 do MS, no período de monitoramento julho/2016 a junho/2017, houve um importante recrudescimento do número de casos registrados, com 777 casos confirmados em humanos e 261 óbitos, além de 1.412 epizootias. Houve um importante surto no primeiro semestre de 2017 em parte de Minas Gerais e Espírito Santo (85% da população do Estado de Espírito Santo foram vacinados). Nessas regiões, informações oficiais até janeiro de 2018, reportam que em 2017 foram confirmados 11 casos e quatro óbitos e 358 epizootias (Mapa). 

 

Não há tratamento específico e, historicamente, a vacinação da população de risco (trabalhadores e pessoas visitantes de áreas risco) tem controlado e evitado esta doença. As áreas de risco, próximas a regiões de doença endêmica na forma silvestre, são definidas pelo Ministério da Saúde e atualmente se estenderam amplamente. 

Quadro clínico: incubação de 3 a 6 dias, seguida de fase de viremia caracterizada por febre alta e pulso lento em relação à temperatura, associada a cefaleia, calafrios, mialgia, náuseas e vômitos e prostração, com duração de 3 dias. Após um período de melhora clínica de horas até 2 dias, ou há a resolução do quadro ou é iniciada uma fase característica da forma grave. Continua a febre alta, diarreia e o reaparecimento das náuseas e vômitos, com sinais de sangramento (borra de café). Instalam-se insuficiência renal e hepática graves com as consequentes icterícia, sintomas hemorrágicos e sensoriais. O óbito ocorre após 6-7 dias do início dos sintomas. Há casos de rápida evolução e óbito em 24 horas e casos que evoluem para cura espontânea.

Na gestante: 

Existem poucas informações sobre a febre amarela na gestação, mas acredita-se que haja tendência de pior evolução, associada com risco de abortamento e, até mesmo, óbito da gestante. Em relação à transmissão fetal, nos poucos casos estudados de óbito de mães infectadas, não foram detectadas alterações no feto. A vacina contra febre amarela contém vírus atenuado, por isso, a princípio é contraindicada na gravidez. No entanto, na vigência de surtos de Febre Amarela e risco elevado de doença em gestantes, estas podem ser vacinadas. Nesta situação, a contraindicação de vacina a gestante é modificada de absoluta para relativa.

Diagnóstico: inicialmente é clínico. A sorologia com detecção de IgM, que surge a partir do 5º. dia da doença, ou a detecção seriada de IgG com aumento de 4x do nível inicial, tem resultado relativamente rápido e auxilia no diagnóstico clínico-laboratorial, mas pode estar presente no caso de vacinação prévia. O diagnóstico definitivo é feito pela identificação viral em camundongos pós-inoculação de material biológico da pessoa doente ou, detecção viral por técnicas especiais em sangue ou amostras teciduais (post-mortem); ambas as técnicas demoram mais de 15 dias para resultado. Diagnóstico diferencial: malária, leptospirose, hepatites virais, dengue (hemorrágica) e púrpuras.

O controle da febre amarela está na dependência da vigilância epidemiológica para identificação de possíveis casos e realizar o bloqueio vacinal e evitar a progressão para novos casos. Logicamente, o controle do mosquito e uso de repelentes podem auxiliar no controle de surtos epidêmicos.

Vacinação padrão 

A vacina é composta por vírus vivo atenuado e, quando indicada, deve ser aplicada por via subcutânea na dose de 0,5ml (dose padrão), para qualquer das idades com indicação de vacinação. A Organização Mundial da Saúde, recentemente, passou a recomendar dose única para viajantes que se destinam a países onde o Certificado Internacional de Vacinação ou Prevenção (CIVP) é exigido. A partir de abril de 2017, o esquema de doses recomendado no Brasil pelo Ministério da Saúde (MS) segue o mesmo da OMS, ou seja, uma dose padrão passa a ser considerada suficiente para imunização por toda a vida, indicada para pessoas que vivem em Área com Recomendação de Vacina (ACRV) ou que vão visita-las (Mapa).

colocados em prática nos dias atuais, visando enfrentar este problema e, logicamente, visando proteger as mulheres já grávidas e as que pretendem engravidar.


Mapa. Áreas Com e Sem Recomendação de Vacina Febre Amarela (ACRV / ASRV), Brasil, atualizado  Janeiro 2018. Fonte: CGDT/DEVIT/SVS/MS (SUS – Portal da Saúde).

Após a vacinação, o efeito protetivo inicia-se em 10 dias e atinge o ideal após 30 dias, mesmo em crianças, por isso a recomendação de vacinar pelo menos 10 dias antes de viajar ou se deslocar para áreas de risco.

Esquema de doses: dose única, subcutânea, com dose padrão (0,5 ml) é considerada suficiente para proteção ao longo da vida.

Contraindicações: crianças abaixo de 6 meses de idade; pessoas em imunossupressão (HIV, transplantados, câncer, entre outros); gestantes em qualquer fase; mulheres amamentando lactentes com menos de 6 meses; pessoas com história de alergia grave/anafilaxia após ingestão de ovo de galinha ou à vacinação prévia.

Motivos para adiar a vacinação: febre acima de 38,5ºC.

Precauções: 

⦁    A vacinação de indivíduos a partir de 60 anos apresenta um maior risco de eventos adversos graves sistêmicos e deve ser evitada, a menos que haja alto risco de infecção.

⦁    É prudente que uma vacinação com vírus vivo atenuado em mulheres em idade fértil esteja acompanhada de uma adequada orientação de contracepção por 30 dias. Mas, no caso de gravidez neste período, deve-se tranquilizar a gestante, pois o risco teórico de complicações é baixo.

Em epidemias ou situações especiais: deve-se pesar o risco-benefício e podem ser vacinadas pessoas, nas seguintes situações:

⦁    Gestantes: a contraindicação torna-se relativa e estas podem ser vacinadas; o risco elevado de doença em gestante, caracteriza a vacinação como benefício na comparação com um menor risco da vacina com vírus vivo atenuado para o feto.

⦁    Para a mulher amamentando é necessária a

      interrupção do aleitamento por 10 dias   (se bebês com menos de 6 meses);

⦁    Pessoas com doença que atingem o sistema imune (HIV), mas sem sinais de imunossupressão;

⦁    E crianças partir de 6 meses de idade.

JANEIRO E FEVEREIRO DE 2018 

Campanha do Ministério da Saúde de vacinação contra Febre Amarela 

em regiões de risco de expansão da doença nos  

Estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Bahia: uso de dose fracionada. 

Segue a Lista de Municípios que participam na fase inicial dessa Campanha e que pode ser verificada a versão atualizada no site

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Estado de São Paulo:  

⦁    Aparecida, Arapeí, Areias, Bananal, Bertioga, Cacapava, Cachoeira Paulista, Canas, Caraguatatuba, Cruzeiro, Cubatão, Cunha, Diadema, Guaratinguetá, Guarujá, Igaratá, Ilhabela, Itanhaém, Jacareí, Jambeiro, Lagoinha, Lavrinhas, Lorena, Mauá, Mongaguá, Monteiro Lobato, Natividade Da Serra, Paraibuna, Peruíbe, Pindamonhangaba, Piquete, Potim, Praia Grande, Queluz, Redenção da Serra, Ribeirão Pires, Rio Grande Da Serra, Roseira, Santa Branca, Santo André, Santos, São Bento do Sapucaí, São Bernardo do Campo, São José do Barreiro, São José dos Campos, São Luís do Paraitinga, São Paulo, São Sebastião, São Vicente, Silveiras, Taubaté, Tremembé e Ubatuba,

rj

⦁    Estado do Rio de Janeiro:  

Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaboraí, Itaguaí, Japeri, Magé, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Queimados, Rio de Janeiro, São Gonçalo, São João de Meriti e Seropédica.

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⦁    Estado da Bahia:  

Camaçari, Candeias, Itaparica, Lauro de Freitas, Mata de São João, Salvador, São Francisco do Conde e Vera Cruz.

Devido à necessidade de vacinar grandes populações, está se adotando a utilização de fracionamento da dose padrão de 0,5ml para 0,1 ml (dose fracionada). Essa estratégia foi utilizada em 2016 no Congo em região de surto de Febre Amarela com casos urbanos e se alcançou o controle da expansão da doença e a imunidade continua mantida após quase dois anos. No Brasil, já prevendo a possibilidade de utilizar essa estratégia em situações de risco de epidemias (casos em humanos e epizootias, ou seja, ‘epidemias’ em macacos) devido à manutenção de expansão da situação ambiental de risco durante o ano de 2017, principalmente na Região Sudeste, o MS e PNI passaram a planejar e executar ações estratégicas para preparação para um novo aumento de casos esperado para o final de 2017. Dentre essas ações, destaca-se aumento na produção de vacinas e a atualização de estudo de imunogenicidade com fracionamento de dose iniciado em 2009 no Brasil, cujos resultados atualizados de 2017 indicam a manutenção dos níveis de anticorpos após 8 anos, semelhantes aos obtidos após dose padrão da vacina, sustentando uma proteção similar. Somente os resultados iniciais de 2009 já haviam dado suporte para a OMS utilizar a dose fracionada no Congo e com sucesso.

Orientações para vacinação de gestantes e lactantes: 

Indicada vacinação para gestantes que moram ou que vão se deslocar para áreas de casos humanos confirmados de Febre Amarela, ou epizootias com risco de epidemia. Gestantes fora dessas regiões não devem ser vacinadas. Situações de risco-benefício devem ser avaliadas individualmente e os postos de vacinação têm as informações epidemiológicas e orientações sobre quem deve ou não ser vacinada.

Dose: deve ser de 0,5 ml (padrão). A dose fracionada (0,1 ml) não está indicada, a princípio, para gestantes.

Lactantes com bebês até 6 meses de idade: interromper a lactação por 10 dias. No caso, antes da vacinação, é aconselhável a ordenha e armazenamento adequado de leite materno para utilização no período dos 10 dias e, nesse período, fazer a ordenha e desprezar o leite, visando a manutenção do aleitamento após o período definido.

Lactantes com bebês com mais de 6 meses de vida: podem ser vacinadas.

Gestantes vacinadas inadvertidamente: ela deve ser tranquilizada e fazer o acompanhamento pré-natal de rotina, pois o risco teórico de complicações é baixo.

Mulheres em idade fértil: é aconselhável evitar engravidar por 30 dias. Cabe ao médico orientar contracepção quando indicada.

Repelente e controle do mosquito: são ações que devem ser rotineiras. Deve haver um habito do uso de repelentes, com preferência pela Icaridina, nas áreas expostas do corpo.

Informações atualizadas podem ser obtidas nos sites da FEBRASGO – Programa vacinal para mulheres, ou no site do Ministério da Saúde – Programa Nacional de Imunizações.

Referências: 

Coleções FEBRASGO: Vacinação da mulher. Neves,N e Kfouri,R (ed). Elsevier Editora, Rio de Janeiro, 2016.

IMUNIZAÇÕES: atualizações, orientações e sugestões. Vicente Amato Neto (ed), Segmento Farma, São Paulo, 2011.

SBIm. NOVAS RECOMENDAÇÕES PARA A VACINA FEBRE AMARELA,  http://sbim.org.br/images/files/novas-recomendacoes-para-a-vacina-febre-amarela-150203a.pdf

Ministério da Saúde (Guia para profissionais da saúde, 2018): http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/febre-amarela

Ministério da Saúde. Casos e óbitos por regiões de febre amarela entre 2016 e 2017: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2017/junho/02/COES-FEBRE-AMARELA—INFORME-43—Atualiza—-o-em-31maio2017.pdf

SBim: http://familia.sbim.org.br/vacinas/vacinas-disponiveis/65-vacina-febre-amarela-fa

SUS. Portal da Saúde:

Mapa de risco e recomendação de vacinação e Quadro de orientações:

http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/427-secretaria-svs/vigilancia-de-a-a-z/febre-amarela/l1-febre-amarela/10771-vacinacao-febre-amarela

 

  1. Nota Informativa No. 94/2017:

http://www.crmes.org.br/images/noticias/nota_informativa_94-2017-orientacoes_vacina_febre_amarela_dose_unica.pdf

Plano estratégico de vacinação contra febre amarela. Brasília. Janeiro de 2018.

http://portalfns.saude.gov.br/slideshow/1910-campanha-de-vacinacao-tera-dose-fracionada-de-febre-amarela-em-tres

Bio-manguinhos – Fiocruz. Estudo com dose fracionada de vacina contra febre amarela (2017).

https://www.bio.fiocruz.br/index.php/estudo-de-dose-resposta-da-vacina-de-febre-amarela-garantiu-imunizacao-de-longo-prazo-em-dose-reduzida

Programa vacinal para mulheres. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2017. 170p. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO; no.13/Comissão Nacional Especializada de Vacinas).

*CNE Vacinas: Júlio César Teixeira, Cecília Maria Roteli Martins, Nilma Antas Neves, Angelina Farias Maia, Aristóteles Maurício Garcia Ramos, Edison Natal Fedrizzi, Fábio Martins Laginha, Fabíola Zoppas Fridman, Giuliane Jesus Lajos, Isabella de Assis Martins Ballalai, Juarez Cunha, Márcia Fuzaro Terra Cardial, Renato de Ávila Kfouri, Susana Cristina Aidé Viviani Fialho, Paulo Naud.

 

Autor: CNE Vacinas*, Diretoria FEBRASGOAutor: CNE Vacinas*, Diretoria FEBRASGO

Texto  https://www.febrasgo.org.br/noticias/item/297-comunicado-da-febrasgo-janeiro-de-2017-atualizacao-i-abril-de-2017-atualizacao-ii-janeiro-de-2018